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Formulaire de soumission d’assurance en ligne (Automobile, Moto, Motoneige ou VTT)

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Matin Après-midi Soir Cochez-ici pour être contacté par courriel seulement

Aimeriez-vous être contacté à vos renouvellements d'assurances ?*

Oui Non Par courriel seulement

Renouvellement d'assurance automobile

Renouvellement d'assurance habitation

Votre occupation*

Votre employeur*

Votre état civil*

Célibataire Marié Conjoint de fait

Afin de permettre aux assureurs d'accorder leur meilleure offre, les autorisez-vous à obtenir vos informations de crédit auprès des agences d'évaluation du crédit ?*

Oui je les autorise Non je ne les autorise pas

Votre assureur pourra consulter ces agences pour faire des mises à jour lors de vos renouvellements ou modifications. N.B. La consultation de l'information de crédit à des fins d'assurance n'affecte aucunement votre cote de crédit.

Est-ce que vous ou toute personne habitant sous votre toit avez des antécédents criminels ?*

Oui Non

Donnez des détails sur tous les antécédents criminels (Dates, type d’antécédents)

Est-ce que vous ou tout autre conducteur avez déjà eu une suspension ou une révocation de permis de conduire ?*

Oui Non

Donnez des détails sur tous les suspensions/révocation de permis (Dates, durée, raison)

Est-ce que vous ou tout autre conducteur avez déjà été refusé/annulé/résilié par un autre assureur ?*

Oui Non

Combien de fois avez-vous été refusé/annulé/résilié dans les 5 dernières années ?

1 fois 2 fois 3 fois et +

Donnez des détails sur tous les refus et/ou résiliation dans le passé (Dates, raison)*

Avez-vous déjà fait faillite ou une proposition de consommateur

Oui - (Faillite) Oui - (Proposition de consommateur) Non

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CODE PROMO

Date d'obtention du permis de conduire*

Type de permis*

Apprenti Probatoire Permanant

Avez-vous suivis un cours de conduite ?*

Oui Non

Avez-vous un handicap relié à la conduite ou des restrictions sur votre permis de conduire*

Oui Non

Inscrire les détails de votre handicap relié à la conduite et/ou restriction*

Ne pas considérer les restrictions de porte de lunette/verres

Depuis combien d'année(s) êtes-vous assuré comme conducteur principal ?*

Dans les six (6) dernières années, avez-vous fait une/des réclamation(s) d'assurance où été impliqué dans un/des accident(s) ?*

Oui Non

Donnez-nous des détails sur vos accidents/réclamations ?

Afin de valider les informations sur vos sinistres antérieurs (si applicable) une vérification sera faite au fichier central des sinistres automobiles.

J'accepte Je refuse

Avez-vous commis des infractions au code de la sécurité routière dans les trois dernières années ?*

Oui Non

Donnez-nous des détails sur vos infractions ?

(Date, circonstances, points perdus)

Est-ce qu'un de vos véhicule sera utilisé pour faire du transport de marchandise, de personnes ou de matières dangereuses (ex. explosif, radioactif etc.)*

Oui Non

Est-ce qu'un de votre véhicule sera utilisé à des fins commerciales ou d'entreprise ?*

Oui Non

Quand avez-vous besoin d'assurer votre/vos véhicules(s) ?*

Pour combien de véhicule voulez-vous une soumission ?*

1 2 3 4 et +

Veuillez nous contacter si vous avez 4 véhicules ou plus à faire assurer. Téléphone : 1-855-914-8334

Votre véhicule #1

Quel est le type de véhicule ?*

Motocyclette VTT Automobile Autre

Obtention du permis de moto*

Type de permis de moto*

Apprenti Permanent

Marque*

Modèle*

Nombre de porte*

Année*

Cylindré (cc)

Pour les autres types de véhicules, veuillez nous contacter au 1 855 914 8334.

Système antivol ou d'antidémarrage

Burinage Antidémarreur Repérage Alarme sonore Aucun

Type d'acquisition *

Achat neuf Achat usagé Location

Prix d'achat*

Date d'acquisition*

Est-ce que le véhicule a été modifié ?*

Oui Non

Valeur totale des accessoires ajoutés*

Est-ce que le véhicule a déjà été accidenté, considéré VGA ou reconstruit*

Oui Non

VGA= Véhicule gravement accidenté

Est-ce que le véhicule est financé par un créancier ?*

Oui Non

Nom du créancier*

Inscrire le nom du locateur si c'est une location

Combien de jour par année le véhicule sera utilisé en dehors du Québec*

Nom du conducteur principal*

Numéro de permis de conduire*

Nom du conducteur secondaire

Numéro de permis de conduire

Responsabilité civile (Chapitre A)

1 000 000 $ 2 000 000 $

Franchise en cas de collision ou versement (Chapitre B2)

100$ 250$ 500$ 1000$ Aucune protection B2

Franchise en cas d'accident sans collision (Chapitre B3)

100$ 250$ 500$ 1000$ Aucune protection B3

Feu, vol, vandalisme bris de vitre etc.

Prime d'assurance annuelle actuelle

Votre véhicule #2

Quel est le type de véhicule ?*

Motocyclette VTT Automobile Autre

Obtention du permis de moto*

Type de permis de moto*

Apprenti Permanent

Marque*

Modèle*

Nombre de porte*

Année*

Cylindré (cc)

Système antivol ou d'antidémarrage *

Burinage Antidémarreur Repérage Alarme sonore Aucun

Type d'acquisition *

Achat neuf Achat usagé Location

Prix d'achat*

Date d'acquisition*

Est-ce que le véhicule a été modifié ?*

Oui Non

Valeur totale des accessoires ajoutés*

Est-ce que le véhicule a déjà été accidenté ou considéré VGA ?*

Oui Non

VGA= Véhicule gravement accidenté

Est-ce que le véhicule est financé par un créancier ?*

Oui Non

Nom du créancier*

Inscrire le nom du locateur si c'est une location

Combien de jour par année le véhicule sera utilisé en dehors du Québec*

Nom du conducteur principal*

Numéro de permis de conduire

Nom du conducteur secondaire

Numéro de permis de conduire

Responsabilité civile (Chapitre A)

1 000 000 $ 2 000 000 $

Franchise en cas de collision ou versement (Chapitre B2)

100$ 250$ 500$ 1000$ Aucune protection B2

Franchise en cas d'accident sans collision (Chapitre B3)

100$ 250$ 500$ 1000$ Aucune protection B3

Feu, vol, vandalisme bris de vitre etc.

Prime d'assurance annuelle actuelle

Votre véhicule #3

Quel est le type de véhicule ?*

Motocyclette VTT Automobile Autre

Obtention du permis de moto*

Type de permis de moto*

Apprenti Permanent

Marque*

Modèle*

Nombre de porte*

Année*

Cylindré (cc)

Système antivol ou d'antidémarrage *

Burinage Antidémarreur Repérage Alarme sonore Aucun

Type d'acquisition *

Achat neuf Achat usagé Location

Prix d'achat*

Date d'acquisition*

Est-ce que le véhicule a été modifié ?*

Oui Non

Valeur totale des accessoires ajoutés*

Est-ce que le véhicule a déjà été accidenté ou considéré VGA ?*

Oui Non

VGA= Véhicule gravement accidenté

Est-ce que le véhicule est financé par un créancier ?*

Oui Non

Nom du créancier*

Inscrire le nom du locateur si c'est une location

Combien de jour par année le véhicule sera utilisé en dehors du Québec*

Nom du conducteur principal*

Numéro de permis de conduire

Nom du conducteur secondaire

Numéro de permis de conduire

Responsabilité civile (Chapitre A)

1 000 000 $ 2 000 000 $

Franchise en cas de collision ou versement (Chapitre B2)

100$ 250$ 500$ 1000$ Aucune protection B2

Franchise en cas d'accident sans collision (Chapitre B3)

100$ 250$ 500$ 1000$ Aucune protection B3

Feu, vol, vandalisme bris de vitre etc.

Prime d'assurance annuelle actuelle

Je, soussigné, certifie que les informations contenues dans la présente demande sont exactes et données de bonne foi.*

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Après analyse de votre demande d'ouverture de dossier, nous vous contacterons dans les plus brefs délais pour vous proposer une assurance qui répond à vos besoins. Si vous avez besoin d'assurance dans l’immédiat, ou si vous désirez une soumission pour d'autres produits d'assurance, veuillez nous contacter par téléphone au 1 855 914 8334.

N.B. Les informations ci-bas sont demandées pour l'ouverture du dossier. Nous aurons peut-être besoin d'autres informations pour vous donner notre meilleure prime. Il n'y a aucune obligation de votre part et nos services sont gratuits.

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1 855 914-8334
115-3700 Rue du Campanile, Quebec, QC G1X 4G6

K2D assurances inc. – Cabinet en assurance de dommages

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